Identificación e historia clínica

La base documental de cada paciente.

0/5

Datos de identificación completosPaciente, establecimiento y profesional tratante. Antecedentes clínicos documentadosHeredofamiliares, personales patológicos y no patológicos. Exploración física y signos vitalesHallazgos relevantes y mediciones según el caso. Diagnósticos o problemas clínicosImpresión diagnóstica sustentada en la valoración. Pronóstico y plan terapéuticoIndicaciones, tratamiento y seguimiento acordado.

Notas y continuidad

Trazabilidad de la atención en el tiempo.

0/5

Nota de evolución en cada atenciónEstado actual, cambios, resultados y plan. Fecha, hora y autor en cada notaIdentificación clara de quién documentó. Interconsultas y referencias integradasMotivo, resumen clínico y respuesta del especialista. Notas de egreso cuando correspondaDiagnóstico final, evolución e indicaciones. Resultados de estudios vinculadosLaboratorio, gabinete e interpretación clínica.

Consentimiento y comunicación

Evidencia de información y decisiones.

0/5

Consentimientos informados aplicablesFirmados para procedimientos que los requieran. Riesgos, beneficios y alternativasInformación comprensible antes de decidir. Recetas e indicaciones identificablesFecha, profesional, dosis, vía y duración. Alergias y alertas visiblesInformación crítica accesible durante la consulta. Aviso y reglas de confidencialidadEl paciente conoce el tratamiento de sus datos.

Custodia y seguridad

Disponibilidad, integridad y acceso controlado.

0/5

Accesos según funcionesCada integrante usa una cuenta y permisos propios. Bitácora de accesos y cambiosExiste trazabilidad sobre consultas y modificaciones. Respaldos periódicos verificadosNo basta crearlos: se prueba su recuperación. Política de conservación documentalPlazos y responsables definidos para cada expediente. Entrega y exportación controladasProcedimiento para copias, solicitudes y portabilidad.

Revisa tu expediente clínico, requisito por requisito

Identificación e historia clínica

Notas y continuidad

Consentimiento y comunicación

Custodia y seguridad

Convierte controles en un flujo cotidiano